安否確認

学籍番号 *

1年1組1番＝1101　記入ください。

安否 *

ケガ等の場合は具体的に記入ください。

名前 *

自宅被害 *

どれか一つを選んでください。

避難場所 *

自宅以外を選んだ場合は具体的な場所を記入してください。

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連絡方法（電話番号等）を記入してください。